Les maladies chroniques (diabète, insuffisance cardiaque, BPCO, maladie de Parkinson, maladies chroniques inflammatoires, etc.) touchent une part croissante de la population, avec une prévalence estimée à 38 % des adultes en Bourgogne-Franche-Comté, selon l’ARS (Agence régionale de santé). À Chalon-sur-Saône, carrefour hospitalier et pôle de santé du Saône-et-Loire, l’enjeu est double : répondre efficacement aux besoins des patients tout en garantissant la fluidité des parcours dans un contexte où les prises en charge se complexifient.
Derrière chaque pathologie chronique, il y a des patients qui doivent vivre avec des traitements de longue durée, des suivis réguliers, souvent plusieurs spécialistes et un risque majeur d’isolement ou d'incompréhension face au système de santé. Mieux comprendre les spécificités du territoire chalonnais permet d’identifier les leviers concrets d’amélioration de la prise en charge.
Chalon-sur-Saône bénéficie d’un tissu médical dense (CH de Chalon, cliniques privées, agences territoriales de santé, réseau de professionnels de ville) et d’une tradition de coordination progressive. Pourtant, de nombreux freins subsistent : rupture ville-hôpital, multiplicité d’interlocuteurs, complexité administrative ou manque de clarté sur les responsabilités de chacun.
Une prise en charge efficace des patients atteints de maladies chroniques repose aujourd’hui sur trois piliers essentiels :
La mise en commun de ces leviers se traduit par des initiatives concrètes adaptées au territoire chalonnais, détaillées ci-après.
Le territoire de Chalon-sur-Saône s’appuie sur plusieurs dispositifs visant à améliorer la prise en charge des patients en situation complexe ou de longue durée.
| Dispositif | Rôle principal | Public concerné | Articulation locale |
|---|---|---|---|
| MAIA (Méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins) | Coordination de parcours pour les personnes âgées ou handicapées, en situation de perte d’autonomie | Patients vulnérables, polypathologiques | Partenariats avec CSSR Branges, SSIAD, CLIC, etc. |
| CPTS (Communauté professionnelle territoriale de santé) | Favoriser la coordination ville-hôpital et promouvoir des actions de prévention | Tous les patients du territoire | Réunions pluri-professionnelles, groupes de travail sur le diabète, SOPK, addictions... |
| DAC (Dispositif d’appui à la coordination) | Appui pour les parcours de soins complexes | Situation de rupture ou fragilité sociale | Mise en relation avec cellules régionales, dispositifs d’astreinte : PASS, psychologue, médiation sociale |
| Équipes mobiles de soins spécialisés | Renfort ponctuel, soins à domicile en situation complexe (soins palliatifs, éducateurs, équipes douleurs...) | Patients en refus d’hospitalisation, ou pour un maintien à domicile | Liens directs avec médecins traitants, HAD, réseaux de soins à domicile |
Cette organisation, encore perfectible, tend aujourd’hui vers une approche collaborative qui place le patient et son entourage au centre des décisions, en s’appuyant de plus en plus sur les outils numériques (DMP, messageries sécurisées, télé-suivi, coordination via e-santé Bourgogne-Franche-Comté).
L’éducation thérapeutique du patient (ETP) est une priorité nationale depuis plus de 10 ans (cf. HAS, « Recommandations ETP »). À Chalon-sur-Saône, plusieurs programmes labellisés accueillent les patients atteints de diabète, d’insuffisance cardiaque ou de pathologies respiratoires.
Les retours d’expérience locaux montrent que l’ETP favorise l’estime de soi du patient, diminue la fréquence des hospitalisations évitables et améliore l’observance des traitements.
Malgré l’abondance d’offres de soins, certains défis persistent à Chalon-sur-Saône :
Plusieurs initiatives spécifiques abordent ces problématiques :
Ces mesures, encore en phase d’extension, sont documentées dans le rapport ARS 2023 (ARS Bourgogne-Franche-Comté).
Un accompagnement social performant est indispensable, car les maladies chroniques s’accompagnent souvent de la perte d’emploi, de difficultés financières, ou d’un besoin d’adaptation du logement. À Chalon-sur-Saône, les partenaires prioritaires sont :
La cellule « soutien et inclusion sociale » du DAC est un relais apprécié des professionnels de santé, car elle permet de trouver des solutions de financement et d’éviter la bascule dans la précarité sanitaire.
Si de nombreuses études nationales mettent en avant le manque de lisibilité du système, des retours chalonnais confirment l’importance de la relation de confiance avec les professionnels de proximité. Plusieurs patients témoignent (source : Observatoire régional des maladies chroniques, 2022) de la difficulté à naviguer dans les dispositifs, mais aussi du soulagement à l’arrivée d’un coordinateur clairement identifié.
Une attente forte s’exprime concernant :
Face à la hausse du nombre de pathologies chroniques, la coordination territoriale est en évolution constante. À court et moyen terme, les leviers suivants permettront d’accroître la pertinence et l’efficacité du parcours de soins :
Chalon-sur-Saône, riche de ses ressources institutionnelles et de ses compétences professionnelles, possède les atouts pour optimiser la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques. Mettre le patient au centre, rendre les dispositifs lisibles et accessibles : c’est à cette condition que le système de santé local pourra relever le défi posé par la chronicité, pour accompagner chaque personne tout au long de son parcours et améliorer réellement sa qualité de vie.
Sources : ARS Bourgogne-Franche-Comté, Fédération Française des Diabétiques, Observatoire des maladies chroniques CHU Dijon, HAS (Éducation thérapeutique du patient), site de la CPTS Chalon et Grand Chalon.